魏洪霞医生的科普号

最近接到的一例恐艾电话咨询，弄得我心情极不佳，我这里只想表达几点：1.如果不是不安全行为就不要纠结于窗口期；2.对个人来讲感染要么是0要么是100%，医生的回复一定是慎重的，有据的，而不存在保守的问题。3.关于多少%是排除？各人有不同的理解，如果95%或99%等同于排除，那所谓的排除在四代试剂确实可提前到6周，不过个人仍建议至少随访到12周，特殊情况下随访到6个月（WHO、我国指南均推荐）。下面附我国权威指南和规范的2条建议 我国2018年艾滋病诊疗指南关于职业暴露后的随访建议

水痘和带状疱疹的病原为同一病毒，即水痘带状疱疹病毒，首次感染该病毒临床表现为水痘，康复后该病毒并没有从体内被彻底清除，而是潜伏在体内的脊髓后根神经节等处，当机体免疫力下降的时候会以带状疱疹的形式发病。不管是水痘还是带状疱疹，疱液里均含有大量的病毒，均具有传染性，可通过呼吸道传播，也可以经过接触传播。两者均须隔离到疱液全部干燥结痂。

1981年美国报道第一例艾滋病，那时人类对此疾病一无所知，发病就意味死亡。1987年第一个抗HIV药物AZT上市，给HIV/AIDS患者带来了生的希望。直到1996年高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的提出，使HIV/AIDS患者体内病毒得到了有效的抑制，患者的寿命得以延长。近30多年来不断研制成功并上市的抗HIV药物共6大类30多种，服用的片数减少、药物的副反应发生率降低、病人的耐受性增加…患者依从性大大提高，从而提升了疗效。下面分述如下：1、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）：代表药物有 拉米夫定，恩曲他滨，齐多夫定，替诺福韦，阿巴卡韦；作用机制： NRTIs结构上类似体内dNTPs，但缺少3’端的羟基，当其结合至新合成的DNA链后导致DNA无法进一步延长，故而NRTIs与体内dNTPs竞争dNTPs的结合位点导致病毒DNA链终止 。2、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）：代表药物有 奈韦拉平，依非韦伦，利匹韦林，依曲韦林 ；作用机制：NNRTIs与HIV逆转录酶的p66亚基结合导致其构象改变，从而无法结合dNTPs。3、蛋白酶抑制剂（PI）：代表药物有：洛匹那韦/利托那韦；作用机制：病毒从宿主细胞释放过程中，其多聚前体蛋白需要被蛋白酶剪接成具有活性的小分子蛋白。蛋白酶抑制剂可竞争病毒前体蛋白在蛋白酶上的结合位点，阻碍前体蛋白的裂解和病毒的成熟。4、整合酶抑制剂（INSTIs）：代表药物有 拉替拉韦钾，多替拉韦；作用机制：HIV DNA需要整合进入宿主基因组，才能启动病毒转录以及后续的过程。HIV整合酶抑制剂阻止病毒DNA链转移，使病毒DNA无法与宿主基因组DNA共价结合。5、融合抑制剂（FI）：代表药物有 艾克宁（艾博卫泰）--国内第一个原创药；作用机制：融合抑制剂与HIV糖蛋白gp41的HR1区结合，阻止gp41的构象变化，从而使病毒核衣壳无法进入细胞内。6、CCR5受体阻滞剂：代表药物有 Maraviroc（MAC） ；作用机制：与宿主CCR5受体结合，使其无法识别HIV病毒V3环，从而阻断病毒与CCR5辅助受体的结合。本文系魏洪霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

HIV在人体内的复制过程经历吸附融合、逆转录、整合、转录翻译、装配释放等步骤。吸附和融合：HIV病毒外膜有两种糖蛋白gp120和gp41。HIV入侵人体后，gp120首先和人体细胞表面的主要受体CD4结合，发生构象改变后再与辅助受体CCR5/CXCR4等结合，构象发生进一步改变，使得gp41暴露，与人体细胞膜表面的融合区域结合，于是病毒的包膜和人体的细胞膜彻底融合，病毒核衣壳穿入细胞，然后病毒核酸及病毒复制所需的逆转录酶、整合酶、蛋白酶等出胞进入人体细胞。逆转录：HIV是单链RNA病毒，进入人体细胞后首先以单链RNA为模板，在逆转录酶的作用下合成DNA；再以单链DNA为模板，在DNA聚合酶的作用下合成双股DNA。整合：包含2个步骤，1、HIV-DNA 3’端的处理。双股DNA在整合酶的作用下分别被切掉3’端的2个核苷酸，形成整合前复合体（PIC）；2、链转移反应。PIC进入细胞核后，整合酶一边继续对3’端进行切割，同时对人体细胞染色体的DNA做一个交错切口，为HIV-DNA的嵌入‘打开’一个间隙，最后整合酶将HIV DNA嵌入至宿主DNA中，两片DNA被连接在一起。这种整合的双股DNA即为前病毒。转录和翻译：前病毒被活化则进行自身转录，病毒DNA为模板转录合成RNA，一部分RNA加帽加尾成为病毒的自身基因组；另一部分RNA则拼接成为病毒m RNA，在细胞核蛋白体上翻译成多聚前体蛋白，在蛋白酶作用下这些多聚前体蛋白被剪接成小分子蛋白质，即病毒所需的结构蛋白和非结构蛋白，装配和释放：RNA与Gag蛋白结合装配成核壳体，通过芽生方式从胞质膜释放时获得病毒体的胞膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV在人体内的复制过程经历了粘附融合、逆转录、整合、转录翻译、装配释放等步骤。

临床上经常遇到一些患者在一夜情之后担心感染上艾滋病毒，纠结在疑似危险接触后不同阶段HIV抗体阴性的意义，能排除多少可能性？那HIV检测窗口期究竟有多长呢？ HIV检测窗口期是指自HIV感染至血液中可以检测出HIV相关标志物之间的一段时期。其长短取决于所采用的检测方法、试剂类型和其他影响因素。急性感染早期抗艾滋病毒治疗可能影响HIV-1抗体产生的时间。 HIV-1抗体是目前用于诊断HIV感染的主要方法。 当前使用最多的筛查试剂是四代试剂（即HIV抗原抗体联合检测试剂），其次为三代试剂（即合成多肽抗原夹心法检测HIV抗体（IgG/IgM））。不同类型试剂检测窗口期不同，综合文献大致如下（可信区间为检测到95%感染者）：四代试剂（化学发光法）2-4周；四代试剂（ELISA）3-6周；三代试剂（ELISA/化学发光法）4-8周；三代试剂（快速检测）4-12周，甚至更长。 HIV抗体通常在感染后3-12周才能产生而被检测到，因此危险接触者即使焦虑也不要太早做。如果采用四代试剂（化学发光法），95%的病例可在暴露感染4周内被检出；99%以上的病例可以在暴露感染12周内被检出。见图 HIV-RNA是诊断HIV感染的辅助方法，特定情况下用，比如可能新近原发HIV感染的窗口期抗体未出现时。 HIV-RNA也有检测盲区，自病毒感染至HIV-RNA被首次检出的时间间隔称隐蔽期，通常大约10天左右（7-21天），此期HIV在粘膜或淋巴系统中复制，而血液系统检测不到病毒核酸。通常检测灵敏度越高，窗口期越短。

http://www.AIDSmap.com/No-one-with-an-undetectable-viral-load-gay-or-heterosexual-transmits-HIV-in-first-two-years-of-PARTNER-study/page/2832748/

艾滋病虽然可以预防和治疗，但因为药物只能抑制病毒而不能清除，所以需终身服药。虽然长期服用可能会带来不便，也可能会有毒副反应出现，但是如果停药会使得病毒反弹，不但免疫功能下降，而且HIV相关的并发症发生率会增加，医疗费用也会大大增加，而生存率却下降。所以告诫患者不要随意停药。 本文系魏洪霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。